Dor na Coluna - Cirurgia Quase Nunca

Na relação médico/paciente, o último deve ter sempre uma atitude ativa em relação à sua doença na tentativa de entendê-la, pois o conhecimento impreciso de algo que está afetando nosso corpo pode ser uma inesgotável fonte de sofrimento ao criar uma perspectiva superestimada do que está realmente acontecendo na escuridão de nossas entranhas.

Noventa por cento da população em algum momento de sua vida terá dor na coluna. Destes, um número considerável terá dor crônica na coluna. Se, por um lado, esse sintoma, na grande maioria das vezes, irá cessar sem que seja administrado qualquer tratamento específico; por outro lado, os resultados dos laudos dos exames com sua miríade de termos técnicos assustadores causa grande apreensão, gerando a falsa ideia de que uma cirurgia deva ser feita de imediato. O objetivo deste texto é fornecer informações aos portadores de dor na coluna lombar, pois acreditamos em um modelo de relação médico/paciente no qual as informações sejam compartilhadas, e o paciente tenha subsídios para questionar seu tratamento.

A maioria das pessoas que tem dor na coluna lombar, principalmente quando aguda, a causa é uma instabilidade osteoligamentar. Ou seja, a dor não é originada em um ponto específico da coluna, mas é resultado de um desequilíbrio entre estruturas ósseas, articulares, nervosas e musculares. Em um quadro inicial de dor na coluna, não há necessidade de fazer-se qualquer exame em um primeiro momento, porque se sabe que o incômodo sintoma irá cessar em alguns dias com repouso e uso de analgésicos anti- inflamatórios (nos pacientes que possam usá-los). Muitas vezes, a dor “corre” para uma das pernas, nesses casos chama-se dor irradiada ou ciática. Mesmo nesse último caso, a conduta inicial é aguardar, a não ser que essa perna esteja enfraquecida.

Os casos que devem ser investigados de imediato com exames de imagem (Ressonância nuclear, magnética e/ou Tomografia computadorizada) são: dor na coluna, concomitantemente, com febre; fraqueza em um ou em ambos os membros inferiores; e dor associada a formigamento na parte de dentro das coxas, como se a pessoa estivesse sentada sobre a cela de um cavalo.

Por outro lado, as dores crônicas da coluna lombar são, geralmente, ocasionadas por uma doença sistêmica que, além de atingir outras partes do corpo, atinge também a coluna: osteoartrose, reumatismo, tabagismo, obesidade, fibromialgia, entre outras. Por esse motivo, em nossa opinião, a consulta inicial deve ser com um reumatologista ou com um médico clínico especializado em dor, pois esses profissionais têm maior experiência para fazer um diagnóstico mais acurado clinicamente, além de não estar impregnado com o chamado viés cirúrgico.

Para aquelas dores que não melhoram, e que tenham os sinais acima, as quais necessitem investigação imediata, o médico irá solicitar um exame de imagem. Não havendo recomendação de cirurgia, indica-se fisioterapia. Para os casos de dores crônicas que não apresentem os sintomas de urgência mencionados acima, não se solicita nenhum exame inicialmente e prescreve-se fisioterapia. Se não houver melhora com a fisioterapia realizada de forma individualizada e dedicada pelo profissional desta área será solicitado um exame de ressonância magnética da coluna lombar. Tomografia de coluna raramente é necessária.

O desafio maior, entretanto, é quando o paciente abre o resultado do exame e se depara com palavras como “hérnia de disco”, “osteoartrose de coluna”, “protrusão discal”, “leve compressão do canal medular”, “espondilolistese”, entre outros termos que o nome por si só parece ser pior do que os sintomas que levaram o paciente a fazer os exames.

Para a grande maioria dos que sofrem de dor na coluna, a notícia é animadora. Até provem o contrário, seu caso não necessita de cirurgia. Nas doenças da coluna, a máxima “não se trata o exame e sim o paciente” encontra respaldo. Explico. Se, como dissemos, 90% da população em algum momento de sua vida terá dor na coluna e, se sabemos, que mais de 60% das pessoas acima de 40 anos possuem alguma alteração nos exames de coluna, podemos concluir que muitas pessoas com dor na coluna não têm exames alterados e vice-versa. Salvo raras exceções (tumores), nenhum paciente que tenha as alterações acima descritas em seus exames e possua um exame físico neurológico, sem alterações precisamente diagnosticadas, irá necessitar de cirurgia de coluna. Muito menos se espera que vá “ficar em uma cadeira de rodas” ou que vá ter “sua coluna degenerando até esta se desmanchar”, como alguns pensam.

A maior indicação de cirurgia de coluna ainda é a dor intensa que “não melhora com nada” e impede o sujeito de trabalhar. Porém, somente deve-se considerar uma dor refratária (que não melhora com nada) depois de: dedicação intensa do paciente e fisioterapia individualizada (ficar em uma sala recebendo os “choquezinhos” ou “ultrassom” não adianta!); melhora do humor para os casos que necessitem (muitas vezes com psicoterapia); controle de fatores, como tabagismo e obesidade; e investigação de outras doenças que causem dor na coluna, principalmente doenças reumatológicas. Sabe-se, hoje, que quando se fala em dor lombar, operando ou não, em muitos casos o resultado é semelhante com o passar dos anos.

Podendo-se adiar uma cirurgia, isso deve ser feito, a não ser que o médico veja alterações neurológicas que, baseado na história natural de tal achado, irão inexoravelmente piorar o quadro clínico.

O paciente deve ter conhecimento da doença que o acomete, pois sabendo seu desfecho natural, na grande maioria das vezes, não criará “monstros” dentro de seu corpo. Acredita-se que, atualmente, embora existam casos com indicações precisas para a cirurgia na coluna, tem-se realizado muitos procedimentos cirúrgicos que poderiam ser evitados (essa é uma impressão pessoal). Embora a pesquisa em jornais de neurocirurgia e ortopedia, e em sites como Emedicine, Pubmed e up to dateou outros mais populares, possam ajudar o raciocínio e tornar os questionamentos do paciente mais precisos, ao lhe ser proposta uma cirurgia, em nossa opinião, uma boa forma de ter-se uma conduta acertada sobre fazer ou não cirurgia da coluna será alcançada quando o paciente consultar, inicialmente, um médico clínico, reumatologista, médico da dor ou neurologista e, no caso de ser encaminhado para uma cirurgia, consultar com neurocirurgião ou ortopedista com formação em cirurgia da coluna.

Por Dr. Gustavo Isolan, Neurocirurgião

Telemedicina: Um Novo Caminho Para a Saúde

Problemas relacionados à área da saúde constituem um dos principais desafios a serem superados para garantir o bem-estar da população. Esta é uma esfera que demonstra falhas e dificuldades, do Estado e de agentes privados, em atender as necessidades sociais. Antigos modelos de pensar soluções não oferecem mais saídas satisfatórias para enfrentar problemas complexos, ao passo que a grande difusão da conectividade através da internet, celulares e mídias sociais parece ser um recurso subutilizado para essas temáticas.

Existem ao menos três desafios que a saúde enfrenta e que devem se agravar nos próximos anos: o primeiro se refere ao esgotamento da capacidade financiadora do Estado, seja no âmbito estadual ou no federal. Outro, é a tendência de envelhecimento da população: segundo o IBGE, 9% dos gaúchos eram idosos em 2010. Estima-se que em 2030 esse número dobre, indo a 18%, isto elevará os casos de doenças crônicas decorrentes da idade. Por fim, a conhecida dificuldade do acesso ao número de médicos suficientes e de se encontrar especialistas fora dos grandes centros urbanos.

Nesse cenário, se destacam iniciativas como a telemedicina para tratar pacientes com suspeitas de AVC, que conecta médicos neurologistas nas capitais aos médicos das emergências de outras cidades. Esse é o primeiro atendimento, pois o tratamento precisa ser realizado numa janela de 4h30min a partir dos primeiros sintomas.

A telemedicina apresenta diversas vantagens: acesso rápido a médicos especialistas, evita transferências dos pacientes, reduz custos do sistema de saúde, ajuda a reduzir sequelas e a salvar vidas. A telemedicina nos EUA e na Alemanha está bem estabelecida. No Rio Grande do Sul os municípios de Santo Ângelo, São Leopoldo e Viamão, que já disponibilizam o serviço aos pacientes.

Há de se aproveitar a crise para propor novas soluções. É preciso que políticos, empresários, gestores públicos e a comunidade reflitam o porquê de, diante de alternativas criativas e eficazes, ainda existirem tantas dificuldades em implementar novas e boas soluções.

Por Fernando Pisa, gestor de Telemedicina do CEANNE

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