Glioma e Glioblastoma

Os gliomas são os tumores mais comuns do cérebro e se originam das células que ficam ao redor dos neurônios. Estas células são chamadas de astrocitos, razão pela qual o glioma também pode ser chamado de astrocitoma. O glioma pode ser dividido basicamente em tumor de baixo grau de agressividade e tumor de alto grau, este último sendo chamado Glioblastoma.

O tratamento dos gliomas (astrocitomas, neoplasias astrocitárias) dependem da localização e do grau de malignidade do tumor. Antigamente,  localização profunda do tumor (lobo da insula, tálamo) ou tumores  em áreas “eloquentes” (área motora primária, área da fala) podiam limitar a ressecção ou classificar o tumor como sendo “inoperável”. Atualmente, no entanto, com o uso das técnicas de mapeamento cerebral (eletroestimulação cortical direta) transoperatória, potenciais evocados motor e somatossensitivo, bem como conhecimento tridimensional preciso da microanatomia cirúrgica por parte do neurocirurgião são aspectos que têm modificado sensivelmente o que seja realmente um tumor considerado inoperável.

O objetivo do tratamento dos astrocitomas de baixo grau é a resseção cirúrgica completa da lesão sem terapia adjuvante (radio ou quimioterapia). Tumores ressecados parcialmente podem ser acompanhados com RNM seriadas. Tumores em áreas eloquentes em pacientes assintomáticos ou com sintomas (epilepsia, por exemplo) controlados com medicamentos podem ser acompanhados clinicamente em casos selecionados, sendo a cirurgia realizada quando o tumor progredir para alto grau de malignidade (lesão que capta contraste ou RNM com perfusão “quente” são critérios bastante utilizados) ou se houverem sintomas progressivos.

Tumores de baixo grau localizados no diencéfalo ou no tronco encefálico, regiões estas com probabilidade aumentada de sequela neurológica pós-operatória, são algumas vezes tratados com ressecção parcial ou subtotal da lesão. Nestas áreas, onde um pequeno crescimento do tumor remanescente pode causar déficits neurológicos importantes, tem sido preconizado radioterapia local adjuvante. Alternativamente, quimioterapia pode ser usada em crianças pré-púberes, com o objetivo de evitar os potenciais sequelas da radioterapia nessa faixa etária. Atualmente, o regime de quimioterapia mais empregado é carboplatina e vincristina.

Nas neoplasias astrocitárias de alto grau de malignigade (astrocitoma anaplásico e glioblastoma multiforme), ressecção cirúrgica “total” (existem células tumorais além da porção macroscópica ressecada visualizada na imagem e no transoperatório) seguida de radioterapia e quimioterapia é o tratamento ideal. Para recidivas tumorais, que irão ocorrer em algum momento da evolução da doença, reintervenção cirúrgica é a abordagem de escolha.

Nos gliomas difusos da ponte, cuja imagem tem alta acurácia diagnóstica para glioma de alto grau (não havendo nestes casos em particular a necessidade de biópsia) não se indica cirurgia.  A ressecção microcirúrgica dos gliomas do tronco encefálico é reservada para os casos incomuns de tumores exofíticos (aflorando no IV ventrículo ou cisternas) e císticos, sendo grande parte desses casos tumores de baixo grau cuja ressecção pode prolongar a sobrevida mesmo sem tratamento adjuvante.

Outro grupo peculiar de gliomas são aqueles localizados nas vias ópticas. A história natural destes tumores não segue um padrão definido de evolução, variando de uma lesão estável e assintomática a uma lesão rapidamente progressiva. Em contraste com as lesões quiasmáticas, pacientes com tumores isolados de nervo óptico raramente têm complicações devido a esta patologia, devendo a eficácia de um tratamento cirúrgico ser considerada em relação ao prognóstico oftalmológico destes pacientes. Dessa forma, a indicação cirúrgica é restrita àqueles casos com severa proptose, declínio visual progressivo ou tumores quiasmáticos extensos (com distorção ou invasão do trato óptico, hipotálamo e terceiro ventrículo). Para pacientes com lesão única do nervo óptico que não entram nos critérios cirúrgicos, o tratamento de escolha é radioterapia local, cuja resposta em até 90% dos casos consiste em estabilização do declínio visual, ficando 70-90% dos pacientes livres de progressão da doença em 10 anos.

O paciente com suspeita de glioma deve ser avaliado por equipe experiente e os passos do tratamento devem ser explicados detalhadamente, geralmente em mais de uma consulta antes da cirurgia.